Eziologia
La Leishmaniosi è una grave malattia sistemica protozoaria polimorfa della cute, delle membrane mucose e degli organi interni determinata da varie specie del genere Leishmania. Questi parassiti intracellulari obbligati del sistema reticolo-istiocitario dell’uomo e di altri mammiferi vengono trasmessi ad opera di un vettore biologico: il flebotomo. Questo insetto ematofago, che appartiene al genere Phlebotomus e viene comunemente denominato pappatacio , è di aspetto simile ad un moscerino di 2-3 mm.
Dal punto di vista clinico le leishmaniosi vengono divise tradizionalmente in forme viscerali (kala-azar); forme cutanee (Bottone d’oriente, Bolla d’Aleppo, Baghdad o Delhi, ulcera d’oriente, etc…) e forme muco-cutanee (Espundia, Uta, etc…). Oggi, la forma viscerale e cutanea della parassitosi sono considerate stadi evolutivi di una medesima malattia nel cane, mentre nell’uomo le due forme sono distinte.Tuttavia non esiste differenza assoluta tra le leishmaniosi viscerali e le leishmaniosi cutanee in quanto quest’ultime possono talora visceralizzarsi, o possono essere determinate da ceppi particolari di leishmanie che solitamente determinano forme viscerali; inoltre nel cane, specie che funge da serbatoio dell’infezione, la leishmaniosi è generalizzata; le leishmaniosi viscerali comportano comunque localizzazioni cutanee tali da permettere l’assunzione delle leishmanie da parte del vettore biologico.
Leishmaniosi forma cutanea e viscerale
Le tecniche enzimogenetiche e lo studio molecolare del DNA, hanno rivoluzionato la collocazione tassonomica del protozoo. Oggi si è più propensi a considerare gli agenti eziologici delle varie forme patogenetiche facenti parte di differenti “complex”.
-Leishmania donovani complex: comprende gli agenti eziologici di forme viscerotrope del Vecchio e del Nuovo Mondo come L. donovani responsabile in Asia del kala-azar dell’uomo (non è una zoonosi); L. archibaldi che nell’Africa orientale determina il kala-azar africano, zoonosi silvestre con reservoir in felidi (Serval), viverridi (Genetta) e micromammiferi roditori; L. infantum agente eziologico della leishmaniosi nel Bacino Mediterraneo, Senegal, Asia centrale e Nord della Cina, è l’unica specie autoctona presente in Italia e determina la leishmaniosi generale canina con possibilità di trasmissione all’uomo (forme viscerali ma anche cutanee), l’uomo rappresenta un fondo cieco epidemiologico
-Leishmania tropica complex: agenti di forme cutanee del Vecchio Mondo come L.tropica presente nel bacino mediterraneo, in Medio Oriente, in India, e in Africa occidentale che determina la forma secca del Bottone d’Oriente la quale non è una zoonosi; L. major diffusa nel mediterraneo africano, Africa centro occidentale, Medio Oriente ed Asia centrale agente causale della forma umida del Bottone d’Oriente, zoonosi con epidemiologia rurale e reservoir nei roditori selvatici; L. aethiopica nell’ Africa dell’est che causa la forma secca del Bottone d’Oriente ma con tendenza alla forma cutanea disseminata, zoonosi questa con diffusione silvestre e reservoirs nelle procavie
-Leishmania mexicana complex il cui agente nelle sue tre sottospecie determina una zoonosi nel Nuovo Mondo con forme cutanee nell’uomo e reservoirs in roditori selvatici ed opossum
-Leishmania brasiliensis complex: agenti di forme muco-cutanee nel Nuovo Mondo come L. peruviana diffusa in Perù ed agente dell’Uta, zoonosi relativamente benigna a ciclo epidemiologico rurale con il cane come serbatoio; L.brasiliensis brasiliensis e L.brasiliensis panamensis agenti dell’ Espundia con ulcere a carattere metastatico ed epidemiologia silvestre, zoonosi a ciclo silvestre con reservoirs selvatici come bradipi, porcospini, procionidi e roditori.
Per quanto concerne l’Italia, l’unica specie presente è L.donovani infantum. Questa specie è l’agente della leishmaniosi generale canina. La trasmissione all’ uomo avviene tramite la puntura delle femmine di Flebotomo (Phlebotomus spp.) infettate sul cane nelle zone endemiche. Nell’uomo determina forme viscerali ma anche cutanee. L’uomo rappresenta un fondo cieco epidemiologico in quanto non può reinfettare i flebotomi.
Il parassita presenta due forme biologiche:
forma flagellata (promastigote): (15-25 μm) flagellato libero e natante nei fluidi biologici, nel tratto gastro-intestinale dei vettori e nelle colture
Forma promastigote
forma non flagellata (amastigote) : aflagellato intracellulare contenuto nelle cellule macrofagiche del S.R.I. dell’uomo e degli animali; sullo striscio approntato da materiale prelevato dalla lesione queste forme appaiono contenute all’interno di grossi macrofagi azzurrofili, detti Cellule di WRIGHT e si presentano come corpiccioli tondeggianti, ovalari o piriformi, detti Corpi di LEISHMAN-DONOVAN
Forma amastigote
La malattia nell’uomo
Leishmaniosi cutanea e mucosa
La lesione iniziale è una papula che si estende diventando solitamente un’ulcera indolente. Le lesioni sono singole o multiple, talvolta non ulcerate e diffuse. La cicatrizzazione avviene in maniera spontanea in qualche settimana o mese ma può durare anche un anno e oltre. Alcuni ceppi del parassita possono disseminarsi causando lesioni mucose anche anni dopo la cicatrizzazione della lesione primaria. Queste forme interessano i tessuti naso-faringei causando una distruzione progressiva dei tessuti determinando gravi deturpazioni. Talvolta le lesioni cutanee recidivano, anche dopo un’ apparente guarigione, dando luogo ad ulcere, papule e noduli che si formano nella sede dell’ulcera primitiva o nelle sue vicinanze.
Leishmaniosi viscerale
La leishmaniosi viscerale è una malattia protozoaria cronica sistemica i cui sintomi principali sono: febbre, linfoadenopatia, epatomegalia, dimagramento, anemia, leucopenia, trombocitopenia. La malattia ha esito letale se non trattata adeguatamente e tempestivamente dopo la comparsa dei sintomi. Le lesioni cutanee possono comparire anche dopo un’apparente guarigione dalla forma sistemica.
La malattia negli animali
L’azione patogena e principalmente immunopatologica e si esplica:
con il blocco del sistema reticolo istiocitario dovuta ad una progressiva colonizzazione delle strutture del sistema fagocitario e mononucleato;
con la vasculite diffusa compressiva (manicotti istio-monocitari perivascolari) ed ostruttiva ( da iperplasia delle cellule endoteliali nei vasi) da cui originano ulcere, depilazioni e paracheratosi;
anemia da invasione del midollo osseo e immunomediata (reazione di II tipo) con l’opsonizzazione dei globuli rossi ed un’aumentata eritrocateresi;
con l’opsonizzazione dei globuli bianchi e conseguente immunodepressione, danni immunomediati alle piastrine da cui epistassi, soffusioni, petecchie, etc…;
intossicazione cronica dell’organismo;
disturbi funzionali di organi colpiti massivamente come il fegato;
oltre che a patologie da immunocomplessi per la reazione umorale forte quanto poco efficace determinata dalla liberazione di protozoi in circolo e la conseguente precipitazione e il deposito di immunocomplessi a livello glomerulare e articolare.
La leishmaniosi del cane è una grave malattia sistemica ad evoluzione cronica che conduce solitamente gli animali alla morte dopo una più o meno lunga fase debilitante e cachettizante . Dal punto di vista sintomatologico, coerentemente con quanto esposto sopra a riguardo della patogenesi, si possono avere quadri polimorfi ed estremamente variabili:
· Nel 25% dei casi à soggetti asintomatici
· Nel 50% dei casi à soggetti oligosintomatici: adenomegalia associata a dimagramento, astenia e qualche sintomo cutaneo
· Nel restante 25% dei casi soggetti sintomatici: dermatite furfuracea, ulcere, cheratocongiuntivite, onicogrifosi, adenomegalia, dimagramento, anemia, epistassi, insufficienza renale, patologie epatiche, ecc..
Caso clinico di leishmaniosi canina
Nella specie canina prevalgono le forme sub-acute o croniche e latenti.
Il periodo di incubazione può durare da 2-3 mesi ad un anno o più. Dopo l’inoculazione delle leishmanie da parte del flebotomo si attiva il sistema immunitario, ciò può portare alla risoluzione dell’ evento aggressivo o ad un periodo di quiescenza temporaneo. A seguito poi della progressiva colonizzazione del SRI dell’ospite e delle reazioni immunitarie iniziano a comparire i sintomi delle diverse patologie da immunocomplessi, da autoanticorpi, fenomeni granulomatosi, amiloidosi degenerative degli organi, ed in generale patologie da immunodepressione.
Clinicamente sono riscontrabili:
linfoadenomegalia con linfonodi freddi e non dolenti (90%)
danni renali gravi, proteinuria, insufficienza (80%) à causa questa più frequente di mortalità nella fase terminale
lesioni cutanee non pruriginose (75%)
splenomegalia non dolente ed epatomegalia (55%)
lesioni oculari come cheratocongiuntivite secca, uveite (45%)
anemia (30%)
epistassi (30%), piastrinopenia, ulcere della mucosa nasale
febbre intermittente(15%)
di solito ma non sempre rarefazione del pelo, seborrea, alopecia (lunettes intorno agli occhi), forfora ed aspetto vecchio
onicogrifosi
ipotrofia muscolare (prima dei crotafiti)
ulcere agli arti (prominenze ossee e cuscinetti plantari)
artriti
segni neurologici
L’evoluzione della malattia è infausta nel 90% dei casi non trattati, comunque molto lenta con soventi riacutizzazioni di quadri cronici oligosintomatici .
La diagnosi viene effettuata sulla base del sospetto clinico associata ad indagini di laboratorio aspecifiche: anemia, piastrinopenia, aumento VES, leucocitosi monocitaria, formolgelificazione del siero, aumento delle proteine totali con ipoalbuminemia e ipergammaglobulinemia (ponte beta-gamma, picco a campanile in alfa 2);in base ad indagini specifiche indirette su siero: IFI (cut-off >= 1/80) o ELISA (cut-off > 50 U è positivo), sono molto diffusi ed abbastanza validi i kit commerciali per test rapidi; è poi possibile effettuare un’indagine specifica e diretta a partire da biopsie linfonodali, midollari o cutanee.
kit per test rapido
IFAT positivo
La sierologia , molto diffusa ed indicativa, ha meno limiti dell’indagine diretta che non correla la gravità della malattia con la presenza quantitativa del parassita nei vetrini, è inoltre utile per il monitoraggio della terapia.
La terapia dei cani colpiti è un problema sia medico che etico deontologico in quanto la guarigione non è mai totale ed eziologica ( frequenti recidive e possibilità di infettare altri flebotomi) ed essendo il cane, specie sinantropa per eccellenza, il reservoir di questo agente zoonotico nelle regioni dove la malattia è endemica la decisione di ricorrere all’eutanasia potrà essere considerata al fine di limitare la diffusione di questa grave zoonosi.
Il farmaco d’elezione per la terapia nel cane è l’antimoniato di N-metilglucamina (Glucantime).Si possono utilizzare poi lo stibiogluconato di sodio, il dimercapto succinato di sodio ed ammonio, o l’antibiotico amminosidina. E’ utile associare dell’allopurinolo (Ziloric) di supporto, oltre che una buona terapia collaterale reidratante, vitaminica, eventualmente corticosteroidea (riduzione produzione di anticorpi precipitanti oltre che antiflogistica) ed immunostimolante per aumentare la risposta cellulomediata utile contro questo protozoo.
E’ vivamente sconsigliato l’utilizzo dell’anfotericina B, farmaco efficacissimo ma in quanto tale riservato alla terapia in campo umano al fine di evitare dannose ed irrimediabili farmacoresistenze.
Durante la terapia è fondamentale monitorizzare la funzionalità epatica e renale del soggetto per eventuali sostituzioni dei principi attivi nefrotossici oltre che ai fini prognostici. Il cane leishmaniotico “guarito” rimane comunque da monitorizzare annualmente o biennalmente con l’IFI e nel tracciato proteico elettroforetico: la normalizzazione è favorevole, la ricomparsa di un’eventuale anomalia deve far riconsiderare un altro ciclo di trattamento.
Epidemiologia
La Leishmania è abbastanza diffusa in Italia, soprattutto nelle zone rurali e periferiche della fascia costiera. Focolai di una certa entità sono stati riscontrati in quasi tutte le nostre isole. In particolare grossi serbatoi della malattia sono localizzati nell’isola d’Elba (il 40% dei cani viventi in alcune zone è risultato infetto), sul promontorio del Monte Argentario, in Sicilia, Campania (ultimamente un forte aumento del numero dei cani infetti è stato rilevato nell’isola di Ischia), Abruzzo, Molise, Puglia e Calabria. La Leishmania è oggi presente su tutta la penisola. La diffusione della parassitosi è legata alla presenza degli insetti vettori. Delle specie italiane il Phlebotomus perniciosus è il primo dittero responsabile della Leishmaniosi viscerale canina ed umana.
I flebotomi
Flebotomo
I Flebotomi sono insetti dell’ordine Diptera, sottordine Nematocera, famiglia Psychodidae. Detti anche “pappataci” o “sand flies” sono i vettori della leishmaniosi. In Italia appartengono al genere Phlebotomus (P. perniciosus, P. ariasi e P.perfiliewi) e possono trasmettere Leishmania infantum. Nel Nuovo Mondo la leishmaniosi viene invece trasmessa da insetti del genere Lutzomyia spp..
Questi insetti ematofagi sono “zanzarini” di 2-4 mm di colore giallo sabbia (“sand flies”), con ali e corpo rivestiti di peli. Sono caratterizzati da attività vespertina e notturna, durante il giorno trovano rifugio in microhabitat bui ed umidi come tane, fessure nei muri, cavità degli alberi, etc….
Nei Paesi a clima temperato sono particolarmente favorevoli ai flebotomi vettori le colline retro-litorali, e non solo, specie se alte fra i 200 ed i 600 m slm. Questi luoghi sono quindi da considerarsi zone di endemia della leishmaniosi da L. infantum. In questa fascia climatico-altitudinale si adattano bene anche alle periferie urbane.
Comunque la coesistenza del flebotomo e delle specie reservoir (in Italia il cane) non significa necessariamente che la zona in questione sia un luogo d’endemia.
La temperatura è un fattore importantissimo ai fini dell’attività dei flebotomi, sulla loro attività riproduttiva (n° cicli di ovodeposizione) e sulla fase endovettoriale del ciclo delle leishmanie (optimum termico a 25°C). Essi non mostrano attività al di sotto dei 16°C. Quindi sono un problema prevalentemente estivo.
Le femmine depongono le uova in ambienti bui, umidi ma non acquosi da 1 a 3 volte all’anno in funzione della temperatura. Durante la fase di ovodeposizione sono linfo-ematofaghe: possono pungere più volte in una notte, vengono definite “nervous feeder” in quanto hanno un forte bisogno di nutrirsi soprattutto se il loro intestino è danneggiato delle leishmanie che lo parassitano.
Dal punto di vista comportamentale i flebotomi hanno un volo silenzioso, punture non dolorose e sono attratti da luci deboli, il loro home-range è limitato: 100-200 metri, ma a volte si possono spingere fino a due km di distanza.
Biologicamente presentano 4 stadi larvali per 3-5 settimane, poi per 1-2 settimane permangono come ninfe. L’ultimo stadio, adulto, l ’imago può vivere da 10 a 60 giorni in funzione soprattutto dell’umidità.
L’ibernazione è garantita dalle larve di quarto stadio.
Trasmissione
La femmina del pappatacio, al momento dell’ovodeposizione diventa linfo-ematofaga e può pungere la cute di un ospite infetto (un cane, una volpe, un ratto nero o qualsiasi mammifero che funge da reservoir per una particolare specie di Leishmania). Con la puntura del flebotomo si forma un lago emo-linfatico nel derma dell’ospite, ed il flebotomo si infetta per assunzione delle cellule del SRI parassitate, presenti soprattutto nella linfa dermica e contenenti gli amastigoti. All’interno del flebotomo gli amastigoti aflagellati si attivano a promastigoti e si moltiplicano nell’intestino medio dell’insetto ed acquisiscono il potere infettante (il flebotomo è un vettore biologico!). I promastigoti risalgono poi il canale digerente del flebotomo fino alle parti buccali dove si concentrano e vengono iniettati in un nuovo ospite. All’interno di quest’ultimo i promastigoti vengono fagocitati dai macrofagi e si trasformano in amastigoti. Gli amastigoti si moltiplicano per divisione binaria anche all’interno dei primi macrofagi infettati fino a distruzione di questi. Gli amastigoti che si liberano vengono fagocitati da altre cellule e così via. I macrofagi fungono da cavallo di Troia e trasportano i parassiti in altre sedi dell’organismo infettato, in vari organi e tessuti del SRI localizzandosi in fegato,milza, linfonodi, midollo osseo, derma, ecc…